2022年1月1日医保政策变化问答(东莞市医疗保障局发布)

1.什么是分类保障?

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)，分类保障指职工和城乡居民分类保障，基本医疗保险划分为职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)和城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)，单独建立职工医保基金、居民医保基金，分账核算。

2.本市贯彻落实分类保障制度出台了什么文件?

为做好我市分类保障工作，我市出台了《关于进一步完善东莞市医疗保障体系的通知》(东府函〔2021〕237号，以下简称《通知》)、《关于贯彻实施<关于进一步完善东莞市医疗保障体系的通知>有关工作的通知》(东医保〔2021〕69号)等文件，具体可以查询官网http://www.dg.gov.cn/ylbzj/。

3.城乡居民参保新增了哪类人群?

连续参加本市基本医疗保险且足额缴费满一年以上的参保人，其在本市行政区域内居住且已在本市办理居住证的6周岁以下非本市户籍子女新增纳入居民医保参保范围。

4.划转人员缴费、停保到哪里办理?

划转人员缴纳职工医保费、停保等手续仍由所属村(居)民委员会负责办理，按规定享受补贴。

5.划转人员停保后再参保的，按什么标准参加医保?

划转人员停保后，重新参保需按照《通知》规定，参加职工医保或居民医保，按相应规定缴纳医保费。

6.异地门诊基本医疗费用如何结算?

已办理异地备案的参保人在备案地已接入异地就医结算平台的医疗机构普通门诊就医的，可直接在就诊医院结算，无特殊情况无需回东莞进行零星报销，减少“跑腿垫资”。(注：以下三类长期备案人员享受异地门诊待遇：①异地安置人员;②异地长期居住人员;③常驻异地工作人员)

7.因特殊原因未能在异地门诊现场办理结算的，需要怎么办理零星报销?

可在一年内携带门诊收费收据(发票)原件;详细门诊病历记录;医疗收费明细清单原件;社会保障卡或身份证复印件(正反两面)到市医疗保障经办机构办理零星报销。

8.异地备案人员金融账户还会有门诊就医费用划转吗?

原政策为每年按规定一次性划转相应金额到异地参保人金融账户中供其在异地门诊使用。根据《通知》规定，在备案地普通门诊就医的已实现直接报销，因此不再划转参保人缴纳的基本医疗保险费至其社保卡金融账户中。

9.社区卫生服务中心服务时间不一致如何确定服务时间外?

根据市卫生健康部门规定，社区卫生服务中心服务时间为8:00至23:00。即，当日23:00自次日8:00为社区卫生服务中心服务时间外。

10.本市定点医疗机构出现系统故障，导致急诊门诊不能现场结算的，应怎么处理?

符合急诊门诊结算条件的参保人，确实因特殊原因不能在定点医院现场办理结算报销手续的，医疗费用先由参保人垫付，收费处工作人员在门诊收费收据(发票)第一联背面写明原因，加盖“参保人身份核实确认章”交主诊医生签字确认，并打印医疗费用明细清单后，将门诊收费收据(发票)第一联和医疗费用明细清单交参保人在60天内回定点社区卫生服务中心办理结算报销手续。

11.退休前回村社区参加居民医保的参保人，还需继续缴纳基本医疗保险费用吗?

退休时若参加居民医保的，则执行包括缴费年限在内的居民医保的相关规定，需继续按规定按时足额缴纳基本医疗费。